英国允许用电子烟戒烟？电子烟企业没有告诉你的实情

采写：南都记者 吴斌 发自北京
编辑：梁建忠

电子烟能帮助戒烟吗？

电子烟在全球日渐流行，国内的电子烟企业常常拿英国举例——英国的公共卫生部支持该国的烟民用电子烟来戒烟（戒掉卷烟）。是的，英国的确在电子烟监管政策上独树一帜。在英国，电子烟被当作一种戒掉卷烟的工具来推广。最近，英国也考虑将电子烟纳入戒烟的处方，可以由医生开具。

国内的电子烟产业仿佛由此找到了安身立命的依据。他们用英国的例子来向国内的公众宣传，并主张中国国内也应该学习“英国模式”。

但问题并不简单。电子烟产业在宣传“英国模式”时有意无意忽略了诸多细节，并无视了一个关键事实，中国对烟草以及电子烟的监管目前不是过于严苛，而是远远不够。

在贵阳市观山湖区的一处电子烟体验店，一名消费者在挑选电子烟（5月29日摄）。

5月26日国家卫生健康委发布的《中国吸烟危害健康报告2020》认为，使用电子烟可能更能致人抽上卷烟，这一现象在青少年中尤为明显。  新华社发

是“戒烟”还是仅仅“改吸电子烟”？

电子烟（e-cigarettes）是一种电子雾化设备，通过加热烟油产生雾气，其烟油成分一般为尼古丁和香精。电子烟使得尼古丁以蒸汽的形式被吸入人体，取代了以往卷烟燃烧烟雾的形式。

由于电子烟不燃烧烟草，一些人认为电子烟比卷烟的危害更小。传统卷烟燃烧形成的某些有害物质会导致吸烟者罹患肺癌等相关疾病。

关于电子烟的一个核心争议是：电子烟真的能帮助戒烟吗？

当电子烟企业在向产业界和公众宣传所谓“电子烟能辅助戒烟且效果显著”时，他们可能是在有选择性地陈述信息，并没有告诉你全面的情况。

首先，特别需要注意和强调的是，英国所谓“电子烟帮助戒烟”指的仅仅是“戒掉卷烟”。这里有两种情况：一种是完全戒掉了任何含有尼古丁成分的烟草制品，不吸卷烟，也不吸电子烟；另一种则是只戒掉了卷烟，改为用电子烟替代。这种情况在一些研究的设定里也被认为是成功“戒烟”。

以2019年国际知名医学期刊《新英格兰医学杂志》发表的一项研究为例，一个人被认为“戒烟”的标准有两个：一是自我报告在一段时间内抽吸卷烟的总数量不超过5根；二是一段时间所做的历次呼气一氧化碳浓度测定始终小于8ppm。

第二个标准实际上是通过生化检验来验证是否真的未再抽卷烟。

一氧化碳是卷烟燃烧释放的主要有害物质之一。在卷烟燃烧区中心，氧的供应不足，便较易形成一氧化碳。一氧化碳是与心血管紊乱和缺氧性中毒相联系的，严重时可能引起器质性病变。一支烟可产生0.3～0.4mg的一氧化碳。

学术界关于的“戒烟”标准通常都是戒掉卷烟，而非戒掉尼古丁。

一些结论呈现出电子烟可辅助戒烟的研究中，普遍只考虑了吸卷烟的情况。实际情况中，不少人只是从吸卷烟变成了吸电子烟，并继续保持对一种有害物质的成瘾。这并不是普通人理解的完全意义上的“戒烟”。

举例来说，在前面提到的2019年《新英格兰医学杂志》发表的电子烟戒烟对照研究中：886人参与了研究，被分为电子烟戒烟组和尼古丁替代疗法戒烟组，约一年之后，电子烟组戒除卷烟的“戒烟率”为18%（79人），用尼古丁替代疗法组的戒烟率为9.9%（44人）。然而，对于电子烟组的人而言，一年后有80%的人仍然在吸电子烟，而相应的只有9%的人仍然在用尼古丁替代疗法。

如果我们做一个换算，真正完全戒断任何含尼古丁制品的人分别为15人（电子烟组）和40人（尼古丁替代疗法组），占比分别为3.4%和8.9%。

所谓尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy, NRT）是一种药物，可以作为皮肤贴剂、口香糖、鼻腔和口腔喷雾剂、吸入剂、含片和片剂来给大脑提供尼古丁。NRT的目的是取代吸烟的人通常从卷烟中获得的尼古丁，减少吸烟的欲望减，直至完全停止吸烟。

这意味着，在这项研究中，完全意义上戒掉尼古丁的人只有3.6%，而使用尼古丁替代疗法的人在一年后的成功率则有8.9%。

当然，本身这一研究的样本量仅有不到900人，“研究的代表性并不高。”

2021年3月，英格兰公共卫生局发表的《电子烟在英国：2021年证据更新》（Vaping in England: 2021 evidence update summary，下简称《2021年证据更新》）也指出，长期吸食电子烟的烟民占比在增加。正在吸电子烟的英国烟民中，吸电子烟超过3年以上的人数占比从2018年的23.7%，提高到2019年的29.3%。2020年则进一步增加到39.2%。

美国洛杉矶街头的电子烟广告。美国食品和药物管理局2020年1月2日宣布，将暂时禁售水果味和薄荷味等口味的电子烟产品，以遏制青少年吸电子烟的趋势。新华社/法新

电子烟真的比卷烟危害小吗？

英格兰公共卫生局（Public Health England）的《2021年证据更新》确实提到，相比2018年，有更多证据证明，电子烟在戒除传统卷烟上较尼古丁替代疗法更有效。

但这个政策态度与其说是“支持用电子烟辅助戒烟”，不如理解为“支持用电子烟替代卷烟”来得更为准确。

一名中国三甲医院的临床戒烟门诊医生告诉南都记者，目前国内对于“戒烟”并无明确的标准，用电子烟替代卷烟是否可以算作戒烟，没有明确说法。

《中国临床戒烟指南（2015）》未将电子烟作为戒烟干预的一种措施。该指南称，对于戒烟干预的结果，不应简单地理解为“戒”或“没戒”，而是递增的、阶段性的“成功”过程。《指南》将戒烟干预划分为十二个阶段，阶段1是对戒烟感兴趣，阶段11是一年没吸烟，阶段12则是5年没吸烟。

和英国不一样，国内的主流看法仍然不支持将电子烟视为戒烟的工具，这也是世界上大多数国家，包括世界卫生组织目前持有的态度。英国对电子烟的态度在全世界都可以说是独树一帜。

但问题是，用电子烟替代卷烟，然后呢？

首先，电子烟真的可以减少危害吗？电子烟产业声称自己是“更安全的尼古丁产品”（Safer Nicotine Product），他们诉诸“减害策略”来谋求产业存在的正当性，而英国是为数极少数在官方层面接受了所谓电子烟减害策略的国家。

标志性的一个事件是2016年4月，英国皇家医师学会发表了一份名为《没有烟雾的尼古丁：减少烟草危害》的报告称，“尽管英国的吸烟率已降至18%，但仍有870万人吸烟。减少危害提供了一个额外的战略，以保护这部分吸烟者免受残疾和早期死亡的影响。”

不过，报告也对结论有所保留：“由于电子烟也含有尼古丁以外的成分，不能排除长期使用电子烟造成一些危害的可能性，但可能非常小，而且大大小于吸烟造成的危害。尽管不可能准确估计与电子烟相关的长期健康风险，但现有数据表明，它们不太可能超过与吸卷烟相关风险的5%，很可能大大低于这个数字。”

但一些控烟专家对此观点持相当谨慎的态度。

中国控烟专家、新探健康发展研究中心原主任王克安告诉南都记者，电子烟存在致癌物质，而致癌物是没有安全水平的，关键是长期效应（比如是否致病、致命）需要做长期的人群跟踪观察，不能排除对健康的长期影响。

一些研究也指出“电子烟替代卷烟”策略的潜在风险。

比如，2019年，由波兰和加拿大学者发表的一项针对受过高等教育的年轻人的研究发现，电子烟比传统卷烟更容易上瘾。这项研究中的电子烟用户多采用自己制备烟油的电子烟，即开放系统的电子烟（指可以自己添加物质的电子烟类型）。

“尼古丁不是致癌物。”来自于电子烟行业的人信誓旦旦向记者声称，尼古丁只是让人成瘾的物质。的确，俗名叫作烟碱的尼古丁不在国际癌症研究机构IARC的致癌物清单之上，但它也有其危害，特别是对人体的心脑血管系统。

清华长庚医院官网上的一篇文章介绍，“尼古丁可以促使肾上腺释放大量的儿茶酚胺，刺激小血管而致血管痉挛收缩，血流量减少，血流速度减慢，从而引起血管营养障碍，导致血管内膜增生、肥厚、弹性降低、血栓形成、血管腔闭塞。”

2019年11月，美国洛杉矶西达赛奈医疗中心（Cedars-Sinai Medical Center）发表研究认为，至少对心脏来说，电子烟和传统卷烟的危害是一样的。

而在最近，纽约市西奈山伊坎医学院的研究者在回顾2015-2018年美国健康和营养调查数据库时发现，虽然在卷烟烟民中的中风发生率要高于电子烟用户，但是电子烟烟民的平均中风发病时间要更早。

在美国华盛顿，一名男子使用电子烟。

美国疾病控制和预防中心2019年10月17日公布的数据显示，截至15日，美国49个州、华盛顿哥伦比亚特区和美属维尔京群岛已报告与使用电子烟有关的确诊和可能肺病病例达1479例，至少33人死亡。

英国模式的“副作用”

只看一项研究并不足以构成强有力的证据。

2021年9月，循证医学学术组织考克兰协作组织发表了最新一期电子烟综述，评估了截至2021年5月1日为止的61项电子烟研究，同样得出结论：较之尼古丁替代疗法（Nicotine Replacement Therapy，如尼古丁贴剂或尼古丁口香糖）、伐尼克兰、不含尼古丁电子烟及行为干预等措施，含尼古丁电子烟更有助于戒烟。考克兰协作组织定期会对电子烟能否辅助戒烟的相关研究做文献综述。

怎么看考克兰协作组织对不同电子烟研究的综合评估呢？

考克兰在综述中也表示，虽然有中等确定性的证据表明，与不含尼古丁的电子烟和尼古丁替代疗法相比，使用含尼古丁的电子烟戒烟率较高，但“需要更多的研究来确认电子烟的效果，特别是针对最新一代的电子烟产品。”

此外，考克兰评估的研究有至少两大局限性：一是这些研究最长的随访时间也只有2年。这意味着，无法评估长期健康影响。二是研究总体数量较少，而且主要集中在美国（26项研究）、英国（11项研究）和意大利（7项研究）三个国家。电子烟的使用在各个国家面临不同的监管政策环境，得出的结论可能难以类推到其他国家。

值得注意的是，根据英格兰戒烟服务系统的数据，单独使用电子烟（59.7%）、单独使用戒烟药物伐尼克兰（59.4%）以及联合使用电子烟和戒烟药物的4周随访戒烟率（60%）很接近。

“使用戒烟药物或者是获批上市的尼古丁替代疗法也和成功戒烟有密切相关性”，英格兰公共卫生局前述《2021年证据更新》称，“这提示应给戒烟者提供广泛的戒烟选择。”

但事实上，在英国出现了一个新的矛盾——“推广电子烟用于戒烟可能导致了采用尼古丁替代疗法的人数显著下降”，青少年无烟草运动负责人Matt Myers说。

也就是说，电子烟和已得到医学界认可的尼古丁替代疗法之间构成了竞争的关系。在电子烟的诱惑下，越来越多本来正考虑戒烟的人可能转投电子烟，不再去选择尼古丁替代疗法或者其他的戒烟药物，而这么做可能让更多人继续对含有尼古丁的电子烟上瘾。

《2021年证据更新》提到，从2013-2020年，越来越多人用电子烟戒卷烟，越来越少的人采用尼古丁替代疗法。2020年，27%的英国戒烟者使用电子烟来戒烟；15.5%的人使用尼古丁替代疗法（如尼古丁贴剂或尼古丁口香糖），4.4%的人使用处方药伐尼克兰。

英国与中国控烟形势不同。南都制图：李蓓

与中国完全不同的控烟环境

在电子烟的问题上，为什么英国如此不同？

“英国对电子烟的监管态度与很多国家非常不同，而每个国家面对的控烟任务和挑战也非常不同。”英格兰公共卫生局健康改善司副司长Tabitha Brufal在10月18举行的“烟草控制领导力峰会”上坦言。

Brufal认为，英国得以将电子烟纳入戒烟工具的一个基础在于，英国在一系列传统的烟草控制措施上已经基本做到位。

相比之下，中国在烟草控制的诸多领域还远远不尽如人意。

具体来说，2007年7月1日，英格兰就已经实施了全国无烟法规，室内几乎完全禁止吸烟，苏格兰（2006）和威尔士（2007年2月）甚至在更早时就已完成立法。

而中国目前还没有在全国范围内立法禁止室内公共场所吸烟，只有十多个城市立法，覆盖的中国人口不到14%。

此外，英国不仅要求在烟包正反面印有至少占据65%面积的警示图，还推行了平装烟包政策。从2017年5月20日起，所有卷烟和手卷烟的包装都必须采用普通包装，除规定的健康警告、品牌名称以及关于生产商的细节外，必须使用标准字体、字体颜色和大小，这让烟企无法在烟包上做品牌形象广告。

而中国的烟盒包装连最基本的警示图形都还未推动。

英国的烟草税政策更是一个成功的控烟故事。从1992年到2011年，英国的卷烟价格增加了2倍。同期，卷烟的销售量下降了51%，政府的收入增长了44%，成年人的吸烟率从2000年的27%降至2010年的20%。烟草税被认为是控制烟草的一个最有效的政策工具。

目前，一包20支卷烟在英国的零售价大约是8英镑（约70元人民币），其中烟草税占比高达80%，而市场上最便宜的卷烟烟草税占比甚至超过90%。早在1993年，英国政府就开始实施烟草税的浮动调整措施，烟草税水涨船高，每年的增幅要高出通货膨胀率3%。

而中国的情况是，2017年卷烟实际零售均价是13.25元，烟草税占比仅为56%，未达到世界卫生组织推荐的70%-75%的占比，中国政府也尚未采用浮动调整烟草税的措施，上一次调整烟草税还是在2015年。

此外，两个国家面临的控烟任务完全不在一个量级。

中国2018年的成人烟草调查数据显示，中国15岁以上成人的吸烟率是26.6%，吸烟的人口数量超过3亿。中国的烟民总数相当于4.5倍的英国全国人口数（总人口6722万）。此外，中国吸电子烟的人数推算在1000万以上。

根据英国国家统计局发布的数据，英国（UK）2019年18岁以上成人卷烟吸烟率为14.1%（男性15.9%，女性12.5%），相当于690万英国人吸烟。电子烟的吸烟率为5.7%，也就是将近300万人吸电子烟。英国政府提出目标，到2030年，卷烟吸烟率要降低到5%。也正是在这一背景下，电子烟替代措施得以加速推进。

一名女子使用电子烟。新华社/美联

英国如何管理电子烟？

“把电子烟作为一个替代卷烟的工具，与此同时，采取一切手段来避免孩子、年轻人和其他不吸烟者尝试吸电子烟。”在10月18日举行的“烟草控制领导力峰会”上，英格兰公共卫生局健康改善司副司长Tabitha Brufal在介绍英国的电子烟监管模式时这样说。

实际上，英国对电子烟的监管模式不仅仅是中国学不来，美国也可能学不来。

原因在于，和英国不同，美国的控烟城池已经被电子烟攻陷，电子烟已经成为了美国市场上流行的“消费品”。从这个角度看，中国的情况正趋近于美国。

青少年无烟草运动负责人Matt Myers比较了美国和英国的两种模式。在美国市场上，电子烟的广告目前都是允许的，在社交平台上，推广电子烟内容的生活方式类广告也十分普遍，电子烟企业宣称是年轻一代的最新时尚。同时，美国对电子烟尼古丁的含量也没有限制，电子烟的外包装也可以五花八门，此外，在便利店、加油站、商超等零售场景都能方便买到电子烟。

而在英国，包括生活方式推广类的电子烟广告都被禁止，尼古丁的含量有明确的限定标准，电子烟和卷烟一样只允许采用最普通的外包装，在货柜上的电子烟必须被遮蔽，不得露出。

“电子烟不是没有危害的。”Brufal介绍，英国首先为电子烟制定了标准，限定了尼古丁含量和浓度，禁止添加一些特定的物质。

此外，英国对电子烟的市场销售有明确监管，禁止向18岁以下青少年销售电子烟。根据Brufal的介绍，英国近几年持续监测青少年使用电子烟的流行率，并未发现电子烟在青少年中的流行率上升。

《2021年证据更新》也显示，2015年11-18岁的英国青少年卷烟吸烟率为7.1%，2020年为6.7%。2019年，11-18岁的英国青少年电子烟吸烟率为4.8%，2020年仍为4.8%。从未尝试吸烟的英国青年人群中，0.8%-1.3%的人吸电子烟。

在美国缅因州比迪福德拍摄的商店里销售的电子烟产品。新华社/美联

美国控烟的教训

“在对待电子烟的问题上，美国给世界的教训是，一旦政府监管缺位，包括电子烟在内的烟草行业就会尽可能扩大销售，而这破坏了公共健康。”青少年无烟草运动负责人Matt Myers说。

2009年，美国国会通过了“烟草控制法案”（Tobacco Control Act），授权美国食品药品监管局（FDA）监管烟草制品的生产、流通和销售。这部法案前瞻性地写入了一条，允许FDA可以参照该法案监管“其他烟草制品”。

“烟草控制法案”要求，任何一种新型烟草制品在上市前必须要得到FDA的准许，只有当FDA认为某种新型烟草制品的上市是有利于保护公众健康的情况下，才会允许其上市。换言之，“这条法律的目的本是阻止任何新烟草产品的引进，因为这些产品有可能创造出新一代的烟草使用者，特别是年轻人。”Matt Myers说。

根据法律规定，在一种新型烟草产品上市销售前，制造商必须首先向FDA，提供证据证明该产品的销售与保护公众健康不相冲突。“包括证明它不会吸引年轻人开始尝试吸烟。”Matt Myers说。

法案出台后2年，2011年，FDA宣布将监管电子烟以及加热不燃烧烟草等新型烟草制品，但直到2016年，FDA才真正采取了监管行动。

“如果美国FDA在2011年兑现诺言实现对电子烟的立法监管，不经过FDA审查，电子烟产品是不应该被允许上市的。”马特·迈尔斯说。

在2016年美国FDA提出审查要求之前，电子烟就在无法规监管的情形下，在美国市场畅行了近五年。而等到2016年FDA提出要求时，FDA又给予了制造商长达四年的缓冲期，即在2020年9月9日前厂商如果未向FDA提交申请才会撤市。

Matt Myers认为，“美国给全世界提供了这样的经验，电子烟如果在没有充分监管的情况下引入市场，会发生什么。”

有将近十年时间，美国市场上对电子烟的营销没有任何限制，也没有任何措施阻止广告将电子烟描述为前卫时尚的生活方式产品。对于足以吸引孩子和年轻人尝试的各色口味，以及尼古丁含量也未限制。

结果是，从2016-2019年，美国市场的电子烟销售量大增，原因并不是更多的卷烟烟民改抽电子烟，而是因为更多的年轻人开始吸电子烟。从2016到2019，美国成年人的电子烟吸烟率从3.2%到4.5% 小幅上升，而年轻人的电子烟吸烟率则从11.3%飙升至27.5%。

在电子烟进入美国之前，美国在减少年轻人的吸烟率上其实取得了巨大进步。2000年，美国28%的高中生吸烟，到2014年，高中生吸烟率降低到了9.2%。

但2015年之后，形势出现变化，吸烟率的降幅变缓。就是在这一年，美国市场上最大的一家电子烟制造商在2015年开始销售带口味的电子烟。与此同时，成年人的吸烟率也同样遭遇了突如其来的转变，烟草控制的进程放缓。有数据显示，美国84.7%的电子烟年轻用户正在使用带口味的电子烟。

2021年年中，FDA开始审评制造商提交的电子烟上市申请，截至目前，FDA拒绝了所有带水果等口味的电子烟，目前批准允许继续销售的一款电子烟是烟草味的电子烟，FDA认为该电子烟对非烟民的年轻人不具有吸引力。

FDA强调，允许这款烟草味电子烟“继续销售”并不意味着FDA认为这款电子烟是安全的，也不等同于FDA批准了这款电子烟的正式上市。FDA亦告知了生产企业，不允许对外宣称或者在产品上标注“该产品是FDA批准的”。

虽然，FDA开始监管电子烟产品，但美国的电子烟流行引发的担忧并未减少。

10月中旬被允许继续销售的电子烟尼古丁含量达到了57mg/ml，该浓度是欧盟、英国和加拿大标准的几乎3倍。控烟组织批评，“FDA忽视了高浓度尼古丁影响的证据。”